申请者
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法人/其他组织
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法人代表
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年 月 日
所
需
信
息
情
况
所需信息内容描述
所需信息
的用途
所需信息的指定提供方式（可多选）
□纸质
□电子邮件
获取信息的方式（可多选）
□邮寄
□传真
□自行领取
备 注
